血液透析血管通路安全管理要点

导读

动静脉内瘘穿刺相关并发症及预防处理国内外研究显示，糖尿病、高血压等为已经成为目前终末期肾脏病的重要原因。

由于血管条件限制，在内瘘使用期间穿刺相关并发症时有发生，专业护士正确实施干预措施，对血管通路的长期畅通及减少因穿刺并发症造成的干预和住院率至关重要。

1.穿刺损伤

(1)穿刺损伤类型

①穿刺点持续渗血:情况罕见，多发生在与皮肤发生粘连的动脉瘤上，可发生致命性大出血。

但近年来，由于扣眼穿刺技术的广泛临床应用，加之对适应症的掌握及其感染等并发症的预见处理不足等因素，造成穿刺点持续出血的病例日渐增多。

在穿刺期间如穿刺点发红、肿胀、感染，形成瘤体时，其部位不可再穿刺。如出现持续渗血情况应尽快进行外科手术处理。

②穿刺点周围渗漏:表现为不高出皮面的皮下淤血，因其周围血管壁薄弱，血管周围支撑组织少、密集式穿刺、旋转式非穿脱针、反复提捻进针等均易扩大血管壁的穿刺点，造成渗血。

轻微的少量缓慢渗血，在不影响血流的情况下，也可以在穿刺点下方稍加按压止血。渗血严重需更换穿刺点。

③穿刺点周围血肿形成:透析中发生内瘘针渗血甚至内瘘血肿时,需要判断部位和严重状况,静脉端血肿须立即停用，并在内瘘的近心端或其他外周静脉重新建立血液回流通路;

而动脉端血肿，如果不严重并且不影响血流量，可以在穿刺处用冰袋适当加压，一般可以维持至透析结束;一旦血肿明显增大，应立即拔针，局部止血，为继续完成透析治疗，可选择在内瘘的远心端重新建立血液流出通路。

但搏动性、张力性血肿提示血管破口持续存在,常常不是内瘘血管的出血，而是动脉破裂出血,见于内瘘血管解剖位置紧靠动脉的情况，如贵要静脉与肱动脉吻合的内瘘。

(2)穿刺损伤判断

①轻微穿刺损伤:淤血和水肿，可经保守处理如冰敷、休息1~2天缓解，但下次透析仍可尝试穿刺。

②较重穿刺损伤:指引起明显淤血和水肿，需要超过7天的休整。

③严重穿刺损伤:是指出现严重的并发症需要输血或紧急干预。

2.感染

包括穿刺点及周围感染、非穿刺相关内瘘及其周围组织感染。穿刺相关感染的病原体以葡萄球菌为主。非穿刺相关的感染可以是链球菌、葡萄球菌，甚至是少见的细菌如鲍曼不动杆菌。

(1)局部感染的表现:皮肤发红，组织肿胀，皮温升高，有触痛或压痛，皮肤破溃，有脓性分泌物渗出，成熟的脓肿触之有波动感。若脓肿接近内瘘血管，可以腐蚀血管壁造成大出血。

(2)内瘘血管感染的穿刺策略:选择的穿刺点应避开感染部位，但应该间隔多少距离尚无定论，在不确定的情况下应在健侧建立新的血管通路，因为不恰当的穿刺点选择会使局部的感染变成血流感染。

3.动脉瘤

(1)假性动脉瘤:假性动脉瘤在动静脉内瘘(含人工血管及自体动静脉内瘘)患者的发生率约为2%~10%。

血液透析自体动静脉内瘘相关的假性动脉瘤，可发生于动静脉内瘘各个部位，包括流入道、吻合口、流出道，也可见于误穿动脉或因急诊透析需要直接穿刺动脉导致的假性动脉瘤。

近年来，由于早期穿刺、穿刺误伤动脉等造成的假性动脉瘤呈明显上升趋势，随着血管介入技术在透析血管通路的快速发展，肾内科血管通路医生采用覆膜支架成功治疗假性动脉瘤已成为临床常用诊疗手段。

其具体原因及处理如下:

①动脉直接穿刺:早年因中心静脉置管技术不普及，曾以直接穿刺动脉建立临时性血管通路，该方法简单快速，但穿刺后若压迫不当或反复在某一部位进行动脉穿刺后，动脉壁逐渐变薄并扩张,此后继续穿刺可能容易形成假性动脉瘤。

因此，无论从患者血管的预先保护还是避免穿刺并发症的角度，临床医生护士都应拒绝动脉直接穿刺。

②透析穿刺针误穿:透析过程因内瘘血管条件欠佳、穿刺技术欠娴熟等原因穿刺过深，可导致误穿动脉，且压迫不当时可导致假性动脉瘤，以肱动脉、桡动脉多见。

临床上对于内瘘使用初期、血管条件差、穿刺困难等患者需严格执行动静脉内瘘的质量控制标准。

如穿刺组评估拟定穿刺方案，每名护士内瘘穿刺尝试次数不超过2次，限制尝试总次数不超过4次。

必要时配备超声设备引导穿刺以提高穿刺安全及成功率等。

③自体动静脉内瘘流出道穿刺后压迫不当:多见于流出道静脉存在狭窄，导致狭窄远端血管压力较高，此时穿刺后若压迫不当可导致流出道假性动脉瘤。

护士操作时注意评估内瘘情况，压迫止血手法正确，拔针与进针角度一致，完全拔出、瞬间压迫，充分止血。也可尝试在超声引导下进行压迫止血。

④感染:自体动静脉内瘘感染发生率较低，人工血管内瘘感染发生率较自体内瘘高，感染后若不及时处理均可导致假性动脉瘤发生。

因此,通过物理检查正确评估感染相关症状，如出现动脉瘤、移植物周围血肿、由于穿刺针污染造成的脓肿等尽早治疗处理。相关护理措施见本章第三部分动静脉内瘘感染预防处理原则。

(2)真性动脉瘤:真性动脉瘤是动静脉内瘘常见远期并发症之一，常见于内瘘吻合部位的静脉侧在术后数月或数年发生,伴有搏动。

其形成的主要原因为持续高血压、动脉硬化、静脉压增高、内瘘近心端静脉狭窄、内瘘启用过早、长期定点穿刺或区域内反复穿刺、压迫止血不当等。

临床工作中需注意:内瘘启用不宜过早，启用前进行充分的内瘘成熟评估。操作中采用正确的穿刺方法，如绳梯或扣眼穿刺法等。

并强调正确的拔针与压迫方法以及教育患者遵医嘱积极控制高血压等。

二、血管通路出血的相关预防处理原则

血管通路(包括自体动静脉瘘、移植物动静脉内瘘和中心静脉导管)出血相关报道较少，医务人员和患者对此警惕性不够，但血管通路出血一旦发生可能致命。

文献中致命性血管通路出血发生率低于1次/每1000个患者年，即每个透析单位可能十年仅经历一次这种病例,可能较实际发生率低。

事实上，多数通路出血事件是可以预防的。我们可以通过以下环节将出血风险降至最低:

1. 血管通路操作相关预防原则(1) AVF/AVG

①每次透析前对AVF/AVG进行物理检查，如皮肤完整性、感染迹象、瘤样扩张等。

②在透析过程中血管通路保持可视化。

③建立记录AVF/AVG轮流穿刺位置的文档，遵循绳梯穿刺的原则记录穿刺部位，制定可落实的穿刺计划。

④感染可造成局部皮肤变薄破溃，因此需要重点监测，包括:如怀疑感染，应立即通知血管通路联络员或通路管理团队;血管通路感染控制前，应积极治疗和监测其症状。

(2)CVC

①建立体外循环后应有2名护士检查并记录导管连接情况。

②每小时检查并记录导管连接情况。

③透析过程中，导管连接应高于服装、毛毯等，保证透析治疗全程可视化。

2.教育培训相关预防原则

(1)医务人员应掌握患者合并症情况，包括药物和引发出血的潜在危险因素。

(2)医务人员应定期评估患者出血风险，及时调整透析抗凝处方。

(3)患者和医务人员的教育至关重要，优先考虑结构化教育方案并为患者提供资料。

(4)对所有患者进行有关通路断开意外、出血风险因素和即刻救助的相关教育。

(5)主张进行医务人员及患者教育培训的资源共享，包括内瘘止血时间延长处理流程、通路出血提示卡、“留心出血先兆”海报等。

3.透析设备监测相关预防原则

(1)针对导管或虚弱的患者，考虑使用湿度探测器。

(2)透析隔离室应保证医务人员实时可视化监控。

(3)透析机的改进应包括在透析过程中监测漏血的模块。

(4)改进透析管路连接方法以防止错接或断开透析管路，如不断地常态化规范操作细节、禁止连接或断开操作中与患者聊天等。

4.通路安全质控相关预防原则

(1)透析室应设立皮肤完整性改变或血液透析血管通路相关出血的识别、报告和处理的管理程序。

(2)应建立独立血管通路中心，完善血管通路管理团队建设，如设置专职通路联络员等。

(3)透析室应有明确的通路临床沟通、教育和交接流程。

(4)通路联络管理人员应针对维护AVF/AVG 存在问题、物理检查进行相关文件存档及分析。

(5)透析室应有标准、有效的透析管路连接操作流程。

(6)所有血管通路出血死亡患者应进行病例讨论，并视为安全问题进行上报。

三、血管通路感染的相关预防处理原则

1.动静脉内瘘感染预防处理原则：

动静脉内瘘感染是个严重的问题。其发生率占所有透析通路并发症的20%，感染是导致内瘘失功的第二位常见原因。

(1)通过物理检查正确评估感染相关症状,如出现动脉瘤、移植物周围血肿、由于穿刺针污染造成的脓肿等尽早治疗处理。

(2)细菌可能存在于手套盒、听诊器、电脑、胶带和其他用品的表面上，需充分清洁消毒操作环境。

(3) 有证据表明，透析患者和透析室医务人员鼻腔中携带的金黄色葡萄球菌高于正常水平，因此，医护人员及患者发症，均需佩戴完全遮住鼻子的口罩。

(4)有效教育患者每次进入透析间前用皂液清洗穿刺部 ，冲洗干净并彻底晾干，护士操作前进行此项工作的“暂停确认”。

(5)即穿型人工血管需加强集束化防护，确保无菌操作执行。如在术后两周内穿刺护士必须穿戴无菌的手术罩衣，佩戴完全遮住口鼻的口罩或防护面罩、无菌手套等。

(6)正确使用消毒液消毒皮肤。如聚维酮碘溶液需3~5分钟干燥时间，不要将聚维酮碘溶液抹掉或擦掉。氯己定来回涂擦30秒后，需1分钟干燥时间。

(7)注意在规范消毒后迅速穿刺，防止穿刺针在空气中暴露时间过长。

2.中心静脉导管血流感染预防处理原则：

导管相关性血流感染是维持性血液透析患者应用中心静脉导管的严重并发症，应当引起临床工作者足够的重视。

若不及时控制，可进一步引起更加严重的感染性并发症，不仅延长住院时间，增加医疗费用，而且对血液透析患者的预后和生活质量也有较大的不良影响。

(1)严格全程无菌操作，操作人员戴无菌手套、口罩，患者戴口罩，头偏向一侧，避免交谈。

无菌技术需应用在中心静脉透析导管操作的每一个环节。

(2)确保适当的护士、患者比例,限制护士等人员的流动，禁止家属探视。环境及床单位保持清洁。

(3)落实7步洗手法，实时质控手卫生依从性，进行质控管理工具分析。

(4)静脉导管的出口是一个潜在感染源。出口应该用聚维酮或 2%的洗必泰清洁消毒。

操作时始终不要触摸导管末端螺旋口，并注意导管端口最大限度缩短暴露时间。

(5)导管接头落实执行无菌技术操作。在连接导管前，对导管的交换器、无针连接器及注射端口进行消毒。

建议使腔内用消毒棉球或棉片反复摩擦螺旋消毒。一旦消毒后，就不能接触任何非无菌表面。最好的落实方法是手持直至消毒剂彻底干燥。

(6)无菌技术是指防止清洁、无菌的物品及其表面被污染的技术。无菌技术的全过程必须高度注意避免手套和其他清洁/无菌物品因为接触到污染的表面而受到污染。

(7) 在两次透析间期，为保护出口，出口需覆盖非闭合安全敷料。如敷料污染、松散或潮湿，应立即消毒更换。如凸起、则建议每2天更换纱布敷料。

(8)操作护士每次透析要检查导管出口，记录感染的迹象并进行适当干预。

(9)培训教育患者落实授权、协议护理。患者应知晓维持敷料完整和报告出口问题的重要性。

(10)执行动态质量监测，监测具体单位的CLABSI 发生率(每1000导管日的CLABSIs)，定期报告并进行数据比较分析以持续改进质量。

(11)患者的通路有限，有复发性CLABSI历史者，可用含洗必泰的敷料，也可使用含有消毒剂的连接器帽端口保护盖来保护连接。

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文章内容摘自 肖光辉（血液净化通路一体化管理手册）

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