ai论文润色在不发达国家，创伤引起的死亡率和发病率更高，创伤性脑损伤(TBI)占所有创伤相关死亡人数的50%。颅内压 (ICP) 升高是TBI中常见的病理生理现象，也是不良结局的相关因素。本系统综述的目的是分析在资源有限的情况下，重症监护病房管理伴有ICP升高TBI患者的文献，为临床管理提供证据支持。
该系统审查是根据系统审查的首选报告项目进行的荟萃分析协议。PubMed、Cochrane数据库和Google Scholar等搜索引擎被用来定位有助于形成合理结论的高级证据。
共鉴定了11715篇文章，并根据预先确定的标准和结果变量对其进行了单独评估，以确定其入选或排除的资格。每项研究的方法学质量都使用推荐的标准进行评估。最终，该综述由51篇文章组成。
体格检查结果和超声检查视神经鞘直径(ONSD)的无创评估与ICP升高呈正相关，在资源有限的情况下可作为ICP升高的诊断和监测工具。ICP升高管理需要一种可计算的方法用于临床决策是否采取预防措施和急性干预治疗，从而减轻继发性脑损伤的风险。
关键词:重症监护，颅脑损伤，高渗治疗，过度通气，颅内高压
根据世卫组织的报告，创伤造成的死亡和残疾负担约占全球人口的15%，其中中低收入国家有12%的死亡归因于创伤，而高收入国家这一比例为6%。尤其是创伤性脑损伤(TBI)，造成了一半的创伤相关死亡。中度至重度 TBI 的流行仍然是对全球健康的重大挑战，死亡率在36%~42%之间，不良结局的发生率在52%-60%之间。轻度TBI的发生率约占80%，中度和重度TBI各占10%。
TBI有两个不同的阶段，即原发性损伤和继发性损伤。前者是由施加于头部的外部物理力引起的，导致颅骨骨折、血肿，并破坏正常的大脑结构和功能。而后者则是随着时间的推移而发展出现的，并涉及多种分子和细胞途径的激活。这些变化可导致细胞毒性或血管源性脑水肿的发展和自我调节紊乱。结果，颅内内容物体积增加，超过颅内间隙的代偿能力，引起颅内压升高。导致继发性损伤的因素包括脑灌注压(CPP)降低、低氧血症、低血压和高血压、脑自动调节受损以及惊厥性和非惊厥性癫痫发作。
在TBI的背景下，颅内高压(IH)的发生是一种普遍的病理生理事件，它引起脑室压迫和改变，导致CPP降低，最终导致负面结果。IH治疗失败可导致进一步的并发症，如脑缺血、脑疝，甚至死亡。IH患者的预后通常取决于重症监护管理资源的可用性。
目前，利用侵入性和复杂的ICP和CPP监测可作为神经重症监护病房治疗决策的基准工具。这些监测工具有可能最大限度地减少导致继发性脑损伤和IH的因素。这些干预措施包括床头抬高(HBE)、镇静、镇痛、脑脊液(CSF)引流、渗透治疗、巴比妥类药物、过度通气和低温治疗，所有这些措施都旨在防止额外的脑损伤并优化脑恢复条件。然而，需要注意的是，这些监测工具在资源有限的地区并不容易获取。
此外，关于低收入至中等收入国家TBI的管理和结果的研究也很缺乏。大多数TBI治疗指南都是由资源充足的高收入国家制定的，没有考虑到发展中国家面临的独特挑战。因此，在资源有限的环境中应用先进的治疗指南是具有挑战性的。因此，在这些地区，非侵入性ICP监测干预措施已被用作提高监护质量和患者预后的替代方法。因此，本系统的文献综述旨在发展在资源有限地区重症监护病房伴有ICP升高TBI患者的循证管理。
使用计算机化方法对PubMed、Google Scholar和Cochrane数据库进行系统检索，检索自2000年以来发表的英文文章。本综述采用了回顾性研究、前瞻性观察性研究、随机对照试验、系统评价、元分析和实用指南，并纳入了以下关键词:[(创伤性脑损伤或头部创伤或颅内压升高或颅内高压)和(诊断或无创监测或视神经鞘直径)和(镇痛药或镇静剂)和体位和癫痫预防和高渗治疗和通气治疗和温度控制和苯巴比妥类和血糖控制和皮质类固醇和去骨瓣减压术。这项工作完全符合系统评价和荟萃分析首选报告项目(PRISMA) 2020声明。
本综述全面考察了诊断、监测和治疗干预措施，这些措施专门针对ICP升高的TBI患者。然而，必须指出的是，本综述的目的并不是包括所有与神经重症监护病房重症TBI患者管理相关的主题。涉及为所有患者或创伤患者提供一般良好监护的主题已被排除在本综述之外。
本综述的选择标准包括涉及非穿透性严重TBI成年患者的研究、院内介入性研究、评估结果(如死亡率、神经功能和中期结果)的研究。这些研究必须涉及人类受试者，并于2000年以后以英文发表。涉及动物受试者的研究，由非创伤性原因引起的脑损伤，没有适当分离结果的混合病理，院前或门诊介入研究，与纳入结果没有明确联系的生理测量，2000年之前发表的研究，以及非英文文献均被排除在本综述之外。
数据由两名独立审稿人使用改编的Excel表格提取，分歧通过共识解决。提取的数据包括患者的年龄、国家/研究地区、样本量、研究设计、发表年份、结果和并发症，并进行记录。
偏倚风险评估采用Cochrane RCT研究风险评估工具，ROBIN非随机研究风险评估工具。采用ROB工具评估每个RCT研究的方法学质量。该工具包括选择偏倚(随机序列生成和分配隐藏)、检测偏倚(结果评估的盲化)、表现偏倚(人员和参与者的盲化)、消耗偏倚(不完整的结果数据)、报告偏倚(选择性报告)和其他偏倚(任何其他，理想情况下是预先指定的)。在进行全面深入的文献评价后，根据WHO, 2011年《良好临床规范》(good clinical practice, GCP)进行质量评价(表1)。根据证据水平推断结论。
通过综合搜索引擎查询，共获得11715篇文章。根据干预、结果、人群和方法学质量的标准进行了细致的筛选过程。最终，51项研究被纳入综合评价(表2)。PRISMA流程图(图1)说明了系统和严格的研究选择过程。
ICP的明确诊断需要放置侵入性监护仪。然而，这种方法与出血和感染等并发症有关，并不是在所有情况下都能使用。在ICP升高的情况下，立即治疗可基于无创诊断测试，包括体检结果、影像学和视神经鞘直径(ONSD)。
在一项324例严重TBI患者的多中心、平行组试验研究中，对ICU监测ICP与影像学和临床检查管理(称为ICE方案)的有效性进行了评估。结果显示，在损伤3个月后主要结局指标（生存、持续时间和意识水平、功能状态和定向等），以及损伤后6个月的功能和神经心理指标，均无显著差异。两组6个月时的死亡率也无明显差异可(39 vs. 41%，P=0.49)。然而，ICU的脑特异性治疗在影像学临床中更为常见检查组(41%)高于压力监测组(P=0.002) (1c)。
一项包含40项研究(n=5123)的综合荟萃分析显示，瞳孔-瞳孔扩张对ICP升高的诊断敏感性为28.2% (95% CI: 16.0-44.8%)，特异性为85.9%(74.9-92.5%)。同样，运动体位的敏感性为54.3%(36.6-71.0%)，特异性为63.6%(46.5-77.8%)，而意识水平下降的敏感性为75.8%(62.4-85.5%)，特异性为39.9%(26.9-54.5%)。meta分析结果显示，瞳孔扩张、运动姿势(GCS运动评分≤3)和意识水平下降(GCS评分≤8)与ICP升高之间存在相关性。然而，个体发现对诊断缺乏足够的敏感性 (1a)。根据现有证据，我们建议结合瞳孔扩张、运动姿势(GCS运动评分≤3)和意识水平下降(GCS评分≤8)来诊断和监测低资源地区ICP升高(IIA级)。
视神经鞘与硬脑膜相连，包含蛛网膜下腔小梁，可促进脑脊液的流动，并在ICP升高时扩大。回顾性研究204例患者(100例对照，104例干预)，探讨ONSD与CT扫描和ICP升高之间的相关性。研究显示，相关性具有统计学意义，敏感性为87.2%，特异性为33.3%，阳性预测值为78.8%。(2a)。然而，一项盲法观察研究分析了视神经超声(ONS)作为检测升高ICP的无创诊断工具的有效性。该研究涉及160例患者，结果显示，截断值为5.2 mm，灵敏度为81.2% (95%;CI: 69.9-89.6)，特异性100% (95%;CI: 71.5-100)预测ICP升高 (2a)。
此外，一项包含100名严重TBI成年患者的单中心观察性研究表明，ONSD与平均ICP之间存在显著相关性(r=0.46) (2a)。同样，167例患者的回顾性队列研究也显示ONSD与ICP升高显著相关(β=0.21, 95%;CI: 0.25-5.08)，敏感性为72.2，特异性为50% (2a)。一项对100例疑似ICP升高的TBI患者的横断面研究显示，床边超声测量ONSD可靠地预测神经外伤患者的ICP升高，敏感性为93.2，特异性为91.1%，阳性预测值为89.1，阴性预测值为94.4% (2a)。另一项前瞻性研究分析了20例患者，发现ONSD与ICP之间具有统计学意义的相关性，Pearson系数为0.499,ONSD预测ICP升高的临界值为6.3 mm，敏感性为100，特异性为72.7%(2a)。
对包括320例患者的7项前瞻性研究进行了系统回顾和荟萃分析，以评估超声ONSD测量对成年患者IH的诊断准确性。该分析的结果显示，准确度范围为0.811 (95%;CI: 0.678 – 0.847) ~ 0.954 (95%;CI: 0.853-0.983) (2a)。另一项荟萃分析对352例患者进行了6项研究，以验证超声(US) ONSD > 5.0 mm作为检测ICP增加的截止点的诊断准确性。合并灵敏度为99% (95%;CI: 96-100)，特异性为73% (95%;CI: 65-80)观察到ICP检测增加 (2a)。此外，一项包含1035例患者的10项研究的荟萃分析表明，超声ONSD与常规监测测量的ICP之间存在显著关联，ONSD超声检测ICP升高的AUROC值为0.94% CI:(0.91-0.96%) (1a)。研究结果表明，美国评估ONSD可以作为一种简单、无创的方法来检测低资源环境下神经创伤患者的ICP升高。然而，关于ONSD测量的适当阈值尚未达成共识，该方法的准确性可能会受到医生专业知识的影响。根据现有证据，在资源匮乏的环境下，建议使用视神经鞘直径(ONSD bbb50 – 5mm)超声对TBI患者进行床边ICP监测(ⅱA级)。
为TBI患者提供监护的主要重点是预防可能由ICP升高引起的继发性损伤和促进足够的脑血流量。
躁动和疼痛可以确定为促进TBI患者ICP升高的因素。也观察到由患者-呼吸机不同步引起的并发症，如胸静脉回流减少导致脑血容量增加，全身血压、CMRO2和脑组织需氧量升高。一项涉及28篇文章和376名TBI患者的文献和实践建议的系统综述显示，躁动危机的管理策略是寻找潜在的因素，如疼痛、急性败血症和药物不良反应 (2a)。同样，研究表明，镇静停药的最佳滴定和管理应在中断镇静可能加剧脑损伤的风险与增强神经功能和减少并发症的潜在益处之间取得平衡，目的是优化镇痛和最小化镇静剂量。然而，在所有有ICP升高风险的患者中，应避免使用镇静中断策略。镇静停药的最佳滴定和管理也应基于急性脑损伤的严重程度 (3a)。
一项对四项研究的荟萃分析比较了静脉注射异丙酚和咪达唑仑对严重TBI患者镇静的安全性和有效性，结果显示两种镇静剂之间没有显著差异。GOS评分和死亡率综合来看，并没有哪种镇静剂比另一种更有利，这表明异丙酚和咪达唑仑对于严重TBI患者的镇静可能具有相当的疗效和安全性 (1a)。在一项对148名主要接受依托咪酯、氯胺酮和咪达唑仑治疗的患者的回顾性图表回顾中，发现接受氯胺酮显著降低了死亡率，但增加了住院时间。该研究得出结论，对于需要插管的ICP升高患者，使用氯胺酮无需担心预后恶化 (2a)。
另一项系统综述包括13项随机对照试验，共380例患者，分析了镇静剂对严重TBI危重成人神经系统预后、死亡率、ICP和CPP的影响。回顾表明，与吗啡相比，长期输注异丙酚与降低ICP联合干预的需求减少和第3天ICP降低有关。然而，异丙酚与咪达唑仑、氯胺酮与磺胺太尼的ICP和CPP无显著差异。该综述得出结论，没有令人信服的证据表明一种镇静剂在改善严重TBI危重成人患者为中心的结局方面比另一种更有效 (1a)。
一项涉及120名严重TBI患者的前瞻性随机对照研究比较了咪达唑仑(以0.05 mg/kg/h的速度连续输注，最大剂量为0.15 mg/kg/h)、异丙酚(以0.5 mg/kg/h的速度连续输注，最大剂量为4mg /kg/h)、咪达唑仑-异丙酚联用(剂量减少50%)对血流动力学稳定性和随后的ICP变化的影响。结果表明咪达唑仑-异丙酚联用比咪达唑仑或异丙酚单用(17.3±7.6比17.6±6.3%)显著降低ICP(19.6±7.8%)。此外，咪达唑仑-异丙酚联合用药组ICP小于21 mmHg的患者显著增高(57.1%)。该研究得出结论，咪达唑仑-异丙酚组合在推荐剂量下使用时，可以适当控制血流动力学变化，改善CPP，降低ICP (2a)。基于现有证据，我们推荐一种平衡的镇静镇痛管理方法，联合咪达唑仑-异丙酚持续输注和吗啡作为ICP治疗的基本治疗成分(II级B)。
已经观察到重症脑损伤后患者体位和头部位置对颅内血流动力学的潜在影响。研究发现，水平位置可以增加CPP，改善CBF。然而，由于脑水肿，这种体位会导致ICP升高。另一方面，由于静脉回流改善和脑脊液分布到蛛网膜下腔脊髓间隙，HBE可以降低IH。对33例急性神经系统疾病患者进行准实验、前瞻性研究，比较不同体位和头部体位。研究记录了仰卧位(HOB 45)、左侧侧卧位(HOB 15)、右侧侧卧位(HOB 15)和膝关节抬高位(HOB 45)患者ICP的显著变化。然而，左外侧HOB 30对CPP有显著影响。该研究结论:没有单一的最佳体位，侧卧位应谨慎使用 (1c)。另对115例采用俯卧位治疗的急性脑损伤急性呼吸衰竭患者进行回顾性分析，俯卧位(PP)与仰卧位(SP)相比，ICP明显升高，但CPP无显著差异。分析得出俯卧位显著增加ICP，但增加氧合 (2a)。
Cochrane数据库系统评价了三项使用HBE进行无创物理干预的随机对照试验研究，结果显示ICP与头部抬高升高呈负线性相关。结果，头部高度每增加10厘米，ICP降低3.9 mmHg或(HBE在30°位置平均降低4.0 mmHg)。但没有证据表明在位置改变10分钟后CPP会发生变化。该综述得出结论，HBE的最佳角度需要在分析每个HBE位置的ICP、CPP和CBF的响应后单独确定 (1a)。根据证据，建议TBI患者的体位应与HBE保持30-45°角，侧卧位应谨慎使用(II级a)。
创伤后癫痫发作(ptsd)，无论是发生在损伤后7天内(早期)还是7天后(晚期)，在中重度TBI患者中是中等常见的。这是由于潜在的结构和功能损伤导致的癫痫放电阈值降低[34]。癫痫发作已被观察到加剧IH，因为它们增加了脑氧代谢率(cro2)和CBF。脑外伤基金会(BTF)建议早期预防。一项针对522例患者的前瞻性观察研究未能证明钝性脑卒中后常规早期癫痫预防有任何益处TBI (2a)。一项对3项随机对照试验(750例患者)和6项观察性研究(3362例患者)的荟萃分析显示，与未接受治疗的患者相比，抗癫痫预防可使早期癫痫发作的风险降低58%[风险比(RR) = 0.42;95%;Ci: 0.29-0.62]。一项研究得出结论，抗癫痫药物(主要是苯妥英)与早期PTS预防之间存在显著的保护性关联 (1a)。
在一项针对19例患者的单中心前瞻性队列分析中，比较了苯妥英(负荷剂量:20mg /kg IV超过60分钟，然后维持剂量:5mg /kg/天IV每12小时，给予15分钟以上)与左乙拉西坦(负荷剂量:20mg /kg IV超过60分钟，然后维持剂量:≥6个月后GOS-E评分(5.07±1.69 vs 5.60±2.07)，早期癫痫发作和晚期癫痫发作的发生率无显著差异。然而，接受苯妥英治疗的患者发热天数明显高于对照组(0.20±0.22 vs. 0±0)。一项研究得出结论，长期功能结局不受苯妥英或左乙拉西坦治疗影响 (2a)。同样，一项针对813例患者(LEV = 406, PHE = 407)的多中心前瞻性研究比较左乙西坦(LVE)与苯妥英(PHE)用于创伤后早期癫痫发作预防，发现癫痫发作率(1.5 vs. 1.5%， P = 0.997)和死亡率(5.4 vs. 3.7%， P = 0.236) (2a)。
通过荟萃分析比较苯妥英与左乙拉西坦预防脑损伤后癫痫发作的疗效。其中包括两项随机对照试验和六项观察性研究，分析显示两种药物在预防早期癫痫发作方面没有显著差异。合并OR为1.12 (95%;CI: 0.34-3.64)， 6个月时癫痫发作发生率也不显著，合并OR = 0.96 (95% CI: 0.24-3.79)。因此，我们得出结论，左乙拉西坦和苯妥英在预防脑损伤后癫痫发作方面具有相同的功效(1a)。另一项对6项队列研究的荟萃分析比较了左乙西坦和苯妥英在预防TBI患者癫痫发作方面的作用，同样发现两种药物在预防癫痫发作方面都没有优势。OR为1.1 (95% CI: 0.55-2.20)，结论是两种药物在预防TBI后癫痫发作方面具有相同的疗效[41](1a)。
相反，一项前瞻性、随机、单盲比较试验对52例患者进行了静脉注射左乙拉西坦（LEV）和苯妥英（PHT）预防癫痫发作的比较试验(LEV: n=34;PHT:n=18)。研究表明，LEV患者比PHT患者有更好的长期预后。3个月时残疾评定量表评分较低，6个月时格拉斯哥结局量表评分较高(P=0.039)。然而，癫痫发作发生率(LEV: 5/34 vs PHT: 3/18)和死亡率(LEV: 14/34 vs PHT: 4/18)无显著差异。结论是，LEV治疗患者的长期预后优于PHT治疗患者(2a)。另一方面，一篇关于PHT与LEV在TBI后早期癫痫发作药物预防治疗中的成本最小化分析综述发现，从机构和患者的角度来看，PHT比LEV更便宜。因此，结论是PHT比LEV更便宜用于TBI患者早期癫痫发作的常规药物预防 (2a)。基于证据，我们建议将苯妥英作为创伤后癫痫发作早期预防的一线药物(1level II A)。
高血糖是TBI的常见后果，并与不良预后相关。应激性高血糖症的发病机制是内源性儿茶酚胺、细胞因子和下丘脑-垂体-肾上腺轴的激活复杂相互作用的结果，导致皮质醇分泌过量。一项对228名接受胰岛素治疗的严重TBI患者的回顾性研究表明，与63-117 mg/dl (3.5-6.5 mmol/l)的血糖目标相比，急性期90-144 mg/dl (5-8 mmol/l)的血糖目标与降低死亡率和降低ICP有关。然而，在第二周，两组似乎经历了相反的结果:与对照组(5-8 mmol/l vs. 3.5-6.5 mmol/l)相比，ICP发生率降低(15±0.1 mmHg vs. 17±0.1 mmHg)，感染并发症减少。因此，似乎在第一周稍高的血糖水平(5-8 mmol/l)可能更有益，而在恢复的后期阶段较低的血糖水平(3.5-6.5 mmol/l)可能更有利(2a)。
一项包含1066名TBI患者的10项随机对照试验的荟萃分析，比较了危重患者常规(8.4-12 mmol/l)和强化(4.4-6.7 mmol/l)血糖控制，结果显示血糖控制与ICU或医院死亡率无关。然而，强化血糖控制显示出神经预后不良风险的临界显著降低，但明显增加低血糖的风险 (1a)。有足够的证据推荐对TBI患者进行常规或强化血糖控制;然而，我们建议通过采用精确的血糖监测(IIA水平)来避免低血糖(< 4 mmol/l)和高血糖(>12 mmol/l)。
值得注意的是，正常大脑中 CBF 的减少比受伤大脑中更为严重，因为过度换气会将 CBF 从正常脑组织重新分配到具有丰富灌注的受损脑组织。在欧洲，对于TBI患者来说，早期预防性过度通气(目标是在TBI后24小时内PaCO2达到35 mmHg)是可行的。然而，以 PaCO2 为 25 mmHg 为目标的长期且过度的预防性过度通气可能弊大于利。因此，脑外伤基金会指南不推荐这样做（1a）。
基于对六项研究的系统回顾发现，脑损伤后低碳酸血症和高碳酸血症都与患者预后不良有关 (2a)。一项对492例严重TBI患者的前瞻性研究显示，PaCO2在30-35mmHg之间的患者死亡率最低(16.1%)。然而，PaCO2大于45mmHg的患者死亡率最高(36.2%)。与低呼吸相比，目标范围内死亡率的调整优势比(OR)为0.08; 95%CI: 0.01-0.44)。两组患者出院GCS、功能独立性评分、ICU住院时间均无显著差异。一项研究得出结论，有针对性的通气与严重TBI后较低的死亡率相关(2a)。
基于总体证据，不建议在损伤后24小时内针对PaCO2低于25 mmHg的患者进行长时间预防性过度通气(I级)。我们采用创伤脑基金会指南第4版的建议。它规定过度通气应作为临时措施，以降低难治性ICP升高，同时确保组织灌注和氧合的充分性同时监测(II级a)。
高渗疗法在IH药物治疗中起着至关重要的作用。一项荟萃分析的系统综述显示，高渗盐水和甘露醇都能成功降低ICP (1a)。欧洲重症医学会(ESICM)发现甘露醇降低ICP 10.9 mmHg (95% CI: 8.2-13.5 mmHg)，每增加100 mg/kg剂量关系降低0.78 mmHg。相比之下，高渗盐水使ICP平均降低8.8 mmHg (95% CI: 6.5-11.1 mmHg)。该研究得出结论，使用20%甘露醇(0.25-1 g/kg)或3%高渗盐水溶液(2-5 ml/kg，超过20分钟)可有效降低ICP升高。一致认为，神经系统恶化和ICP大于25 mmHg可作为启动渗透疗法治疗ICP升高[53]的触发因素(1a)。一项包含1086例患者的多中心前瞻性队列研究比较了持续高渗治疗的TBI合并IH(治疗或未治疗)患者的死亡率和预后，
发现持续高渗治疗的IH患者在第90天的相对生存风险RR = 1.43;95% CI: 0.99-2.06, 45.2%接受治疗的患者和35.8%未接受治疗的患者出现了良好的结局(Glasgow Outcome Scale 4-5)。此外，一项来自8项研究的1304例患者的系统评价表明，与未治疗相比，持续高渗治疗与icu死亡率降低相关(分别为23.6%对31.2%)。他们得出结论，持续高渗疗法治疗创伤后IH可提高90天调整生存率 (2a)。
Cochrane数据库系统评价了6项涉及287人的随机对照试验，比较HS和甘露醇对严重TBI患者的治疗效果，发现HS和甘露醇在死亡率和神经预后方面没有统计学上的显著差异。研究得出结论，没有证据表明高渗盐水与甘露醇在急性TBI治疗中的有效性和安全性 (1a)。另一项对10篇文章的荟萃分析发现，在治疗严重TBI时，高渗盐水和甘醇在死亡率、神经预后和ICP降低方面没有临床重要差异。然而，3%高渗盐水对ICP的影响更持久，可以有效地增加CPP (1a)。基于证据，我们推荐高渗治疗(甘露醇或高渗生理盐水)对控制ICP升高是有效的。然而，没有证据表明其中一种比另一种更有效(I级)。
升高的体温增加了脑代谢需求和CBF导致ICP升高。相反，低温导致脑代谢和CBF减少，最终降低ICP水平。进行了两项随机、多中心临床试验，以确定早期低温诱导作为严重TBI患者主要神经保护策略的有效性。然而，两项试验均未能证实其有效性，相对危险度为1.08 (95% CI: 0.76-1.53;P = 0.67)和0.99 (95% CI: 0.82-1.19;P = 0.94)，分别为(1c)。此外，一项涉及41名参与者的单项随机对照试验的荟萃分析发现，没有证据支持TBI患者的体温降低到35°C至37.5°C之间并有长期预后。严重的不良反应与不良结局相关 (1b)。另一项荟萃分析包括23项试验，共涉及2796名患者，调查了治疗性低温治疗与正常体温治疗对TBI患者的影响，发现治疗性低温治疗组的死亡率更显著(RR = 1.26, 95% CI: 1.04-1.53)。然而，当治疗性低温在24小时内实施时，死亡率较低(RR = 0.83, 95% CI: 0.71-0.96)，治疗性低温管理后不良功能结局的风险显著降低(RR = 0.78, 95% CI: 0.67-0.91)。值得注意的是，肺炎的风险显著增加(RR = 1.48, 95% CI: 1.11-1.97)。虽然一项荟萃分析得出结论，低温治疗不会降低TBI患者的死亡率，但可能会增加死亡率，IH升高的患者可以在24小时内开始低温治疗，而不是预防性治疗 (1a)。根据现有证据，我们不建议对急性脑损伤患者进行预防性或治疗性低温治疗。相反，应维持正常体温(II级A)。
在内科和外科干预后出现难治性IH的严重TBI患者，给予高剂量巴比妥类药物。这种药物干预有效地减少脑代谢，减少CBF，增强脑组织的氧合，并诱导脑电图测量的爆发抑制。Cochrane系统评价数据库评估了巴比妥类药物对急性TBI患者死亡率和致残率的影响。三项比较巴比妥类药物与未使用巴比妥类药物的试验结果显示，死亡的总RR为1.09 (95% CI: 0.81-1.47)，残疾的总RR为1.15 (95% CI: 0.81-1.64)，接受巴比妥类药物治疗组的平均ICP下降。在一项比较戊巴比妥和硫喷妥的试验中，硫喷妥的死亡率RR为1.78 (95% CI: 1.03-3.08)，硫喷妥的ICP不可控(RR 1.64;95% CI: 1.03-2.60)。然而，根据格拉斯哥结局量表(RR 1.31;95% ci: 0.88-1.94)。巴比妥酸盐治疗可有效降低ICP升高，但没有证据表明急性脑损伤预后改善(1c)。在一项包含44例患者(每组22例)的随机前瞻性队列研究中，戊巴比妥 (负荷剂量:10mg /kg超过30分钟，然后连续灌注5mg /kg/hr 3小时，然后维持剂量:1mg /kg/hr)和硫喷妥钠 (负荷剂量:2mg /kg每次超过20秒，然后第二次给药)的疗效:3mg /kg，然后以3mg /kg/hr的速率输注)进行比较。戊巴比妥组的不可控ICP发生率明显高于硫喷妥组(82% vs 50%， P = 0.03)，硫喷妥在控制难治性ICH方面的有效性是戊巴比妥的5倍(P = 0.027)。然而，注意到与动脉低血压相关(2a)。根据现有证据，建议使用硫喷妥钠治疗标准内科和外科治疗难治性ICP升高。在巴比妥酸盐治疗前和治疗期间，确保血流动力学稳定至关重要(IIA级)。
脑水肿是TBI后的常见现象，与多种炎症介质有关，在其发病机制中起重要作用[64]。血管源性水肿的特点是血脑屏障通透性增加和细胞外水分积聚，而细胞毒性水肿的特点是由于底物和能量衰竭导致细胞内水分积聚，导致细胞死亡。假设抗炎药和类固醇可减少脑水肿并改善功能结局[65]。回顾性研究分析显示，类固醇可能对血管源性脑水肿有益，特别是对轻/中度头部损伤。类固醇治疗TBI的疗效取决于给药的时间和剂量 (3a)。使用类固醇治疗TBI后脑水肿缺乏确凿的证据，但我们建议在TBI后迟发性脑水肿的病例中考虑使用类固醇(III级)。
如果标准的医疗干预不能控制ICP，可以考虑去骨瓣减压术(DC)。DC涉及手术切除部分颅骨以减轻脑部压力。一项由408名TBI合并难治性ICP升高(>25 mmHg)患者组成的多中心随机试验比较了DC和医疗护理的效果。结果显示，DC导致较低的死亡率(26.9比48.9%)、植物人状态(8.5比2.1%)和严重残疾(21.9比14.4%)，但较高的不良事件发生率(16.3比9.2%)。本研究得出结论，与医疗护理相比，DC降低了死亡率，增加了植物状态的发生率，同时减少了严重残疾 (1c)。
Cochrane系统评价数据库对三个涉及590名参与者的试验进行了系统评价，检查了DC与标准治疗的结合，发现DC降低了6个月时的死亡风险(RR = 0.66, 95% CI: 0.43-1.01)， 6个月时的不良结局(RR = 1.06, 95% CI: 0.69-1.63)。DC的使用显示出降低死亡率的希望，但对神经系统预后的长期影响仍存在争议[68](1b)。对10项研究的系统回顾和荟萃分析将DC与药物治疗进行了比较，发现DC显著降低了死亡率(RR = 0.59 95% CI: 0.47-0.74)， ICP降低(平均差(MD) =−2.12 mmHg;95% CI:−2.81~−1.43)，ICU住院时间缩短(MD =−4.63天;95% ci:−6.62~−2.65)。然而，该方法也增加了并发症发生率(RR = 1.94;95% CI: 1.31-2.87)。该研究得出结论，虽然DC有效降低ICP并降低死亡率，但它也增加了并发症发生率 (1a)。
一项涉及30例TBI和难治性ICP升高患者的回顾性研究比较了小皮瓣和大皮瓣DC。结果表明，术后ICP明显低于接受大瓣开颅手术的患者(13.3 mmHg;(99% CI: 12.7-13.8) vs . 16.9 mmHg;99% CI: 16.5-17.2)，并且这种差异在术后保持了96小时。研究得出结论，大DC(比> 65%)[70](2a)可以更好地控制ICP。另一项涉及20例患者的回顾性研究报告了颅骨切除术大小增加与死亡率降低之间的显著关系。前后(AP)直径小于10 cm的DC与100%的死亡率相关，但尺寸与预后改善或并发症增加无关[71](2a)。基于现有证据，我们建议对常规药物治疗难治的严重ICP(≥25 mmHg)采用大皮瓣DC，采用最合适的手术技术(II级A)。
所审查的综述包括高质量的随机对照试验，有相当多的参与者和荟萃分析，主要是近年来传播的。这方面的综述显示了它的优势。然而，某些限制，如出版年份和语言的限制，带来了一些限制。此外，该综述仅涵盖ICU TBI合并ICP的管理，整体管理仍未探索。
尽管有创性ICP监测仍然是IH治疗的基石，体检结果[瞳孔扩张、运动姿势(GCS运动评分≤3)和意识水平下降(GCS≤8)]和无创ICP监测与ICP升高相关。用于低资源环境下ICP升高的诊断和监测。美国ONSD评估是一种简单、无创、高可靠的检测ICP升高、监测的方法，有助于低资源环境下神经创伤患者ICP升高的早期治疗，但没有统一的阈值，该方法的准确性可能受到提供者专业知识的影响。
ICP升高的TBI应以算法方式进行管理，采用预防措施：保持足够的镇静和镇痛，早期预防癫痫发作，保持HBE的最佳角度和早期积极控制升高的温度是减少ICP升高的有效管理。此外，急性干预应通过使用高渗治疗(甘露醇或高渗生理盐水)和暂时轻度过度通气来维持，但应避免在损伤后的前24小时内延长预防性过度通气。此外，考虑大剂量硫喷妥钠治疗和DC来控制标准药物治疗难治的严重ICP升高，以减少继发性脑损伤并改善神经系统预后(图2)。
原文链接
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38098558/
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翻译：吴 朝 刘 杰
编辑：刘姿岑
校对：刘志勇
审核：张丽娜 赵双平
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